Formulaire de rapport d'incidentFormulaire de Rapport d'Incident/Accident (Formulaire de rapport d'incident/accident) Instructions: Ce formulaire sert à signaler les incidents/accidents résultant d'une interaction matériel-personne ou matériel-environnement.(Ce formulaire permet de signaler les incidents / accidents résultant d'une interaction matière-personne ou matière-environnement.) Les informations sur l'incident doivent être soumises dans les 48 heures (2 jours) suivant l'incident.(Les informations sur l'incident doivent être soumises dans les 48 heures (2 jours) suivant l'incident.) S'il y a eu une blessure grave/mortelle, une défaillance structurelle majeure, un dégagement dangereux majeur, un incendie ou une explosion pouvant causer des blessures graves/mortelles, vous devoir contacter le Service de sécurité et de prévention de l'Université Laval dont les contacts sont disponibles dans ce lien. Ou appeler le 911 immédiatement.(S'il y a eu une blessure grave / mettant la vie en danger, une défaillance structurelle majeure, un rejet majeur dangereux, un incendie ou une explosion avec un potentiel de blessures graves / mettant la vie en danger, ou un incident à signaler immédiatement , vous devez contacter le service de sécurité et de prévention de Laval. ce privilège.) Les incidents résultant d'une interaction de personne à personne, par exemple l'intimidation et le harcèlement, doivent être signalés à Centre de prévention et d'intervention en matière de harcèlement et Centre d'intervention et de prévention des violences sexuelles, respectivement.(Incidents résultant d'interactions de personne à personne, par ex. L'intimidation et le harcèlement doivent être signalés respectivement au Centre de prévention et d'intervention du harcèlement et au Centre d'intervention et de prévention de la violence sexuelle.) Titre de l'incident / Incident TitleTitre de l'incident / Titre de l'incidentInformations de la personne qui soumet ce formulaire / Information about the reporting personVotre Prénom / Vos PrénomsVotre nom / Votre nom de familleVotre courriel / Votre courrielTéléphone/ TéléphoneStatut à l'université Laval / Status at Laval University- Sélectionnez -Stagiaire au bac / Stagiaire de premier cycleStagiaire postgradué.e / Postgraduate InternStagiaire à la maîtrise / Stagiaire MasterÉtudiant.e à la maîtrise / Étudiant en MasterÉtudiant.e. au doctorat / DoctorantStagiaire postdoctoral / Stagiaire postdoctoralProfessionnel de recherche visiteur / Visiting research professionalProfesseur(e) / ProfesseurPersonnel administratif / Personnel administratifPersonne de ménage / HousekeeperAutre / OtherSi autre, décrivez votre statut / Si autre, décrivez votre statut Noms de vos responsables / Noms de vos responsables Nom / Nom Courriel / e-mail Date, heure et lieu de l'incident / Date, heure et lieu de l'incidentDate de l'incident / Date of the incident Utilisez les touches fléchées pour parcourir les dates. Appuyez sur Entrée pour sélectionner une date.' aria-haspopup='dialog' data-type-datepicker data-format='d/m/Y' type="text" name="datetime" id="ff_14_datetime" class="ff-el-form-control ff-el-datepicker" placeholder="e.g. 28/04/2020" data-name="datetime" aria-invalid='false' aria-required=true>Heure de l'incident / Time of the incident Utilisez les touches fléchées pour parcourir les dates. Appuyez sur Entrée pour sélectionner une date.' aria-haspopup='dialog' data-type-datepicker data-format='h:i K' type="text" name="datetime_4" id="ff_14_datetime_4" class="ff-el-form-control ff-el-datepicker" placeholder="e.g. 08:55 AM" data-name="datetime_4" aria-invalid='false' aria-required=true>Nom du bâtiment où l'incident a eu lieuNuméro de local où l'incident a eu lieuDescription plus détaillée du lieu de l'incident / Further description of the place of the incidentDétails de l'évolution de l'incident des dommages et de son contrôle / Details of the evolution of the incident, the damage and its controlNature de l'incident / Nature of the incident Accident biologique / Biological accident Accident chimique / Chemical accident Accident physique / Accident physique Autres / OthersC'est quoi l'autre nature de l'incident / C'est quoi l'autre nature de l'incidentY avait-il des blessés ? / Y avait-il des blessés ? Oui / Oui Non / NonCombien des blessés? / Combien de blessés ? Détails des personnes blessées Nom / Nom Courriel / e-mail Statut / Intitulé du poste Gravité de la blessure / Severity of bless SélectionnerStagiaire au bac / Stagiaire de premier cycleStagiaire postgradué.e / Postgraduate InternStagiaire à la maîtrise / Stagiaire MasterÉtudiant.e à la maîtrise / Étudiant en MasterÉtudiant.e. au doctorat / DoctorantStagiaire postdoctoral / Stagiaire postdoctoralProfessionnel de recherche visiteur / Visiting research professionalProfesseur(e) / ProfesseurPersonnel administratif / Personnel administratifPersonne de ménage / HousekeeperAutre / Other SélectionnerBlessure majeure / Blessure majeureBlessure mineure / Blessure mineureJe ne sais pas Décrivez en détail la nature de l'incident et ce qui s'est passé jusqu'au moment de l'incident / Décrire en détail la nature de l'incident et ce qui s'est passé jusqu'au moment de l'incidentDécrivez en détail ce qui s'est passé après l'incident et les mesures de contrôle / Décrire en détail ce qui s'est passé après l'incident et les mesures de contrôleDocumentations de l'incident / Documentations of the incidentAvez-vous signalé cet incident aux responsables ? / Avez-vous signalé cet incident aux responsables ? Oui / Oui Non / Non Noms des responsables signalés.es / Name of responsbiles signalé to Nom / Nom Courriel / e-mail Statut / Intitulé du poste SélectionnerStagiaire au bac / Stagiaire de premier cycleStagiaire postgradué.e / Postgraduate InternStagiaire à la maîtrise / Stagiaire MasterÉtudiant.e à la maîtrise / Étudiant en MasterÉtudiant.e. au doctorat / DoctorantStagiaire postdoctoral / Stagiaire postdoctoralProfessionnel de recherche visiteur / Visiting research professionalProfesseur(e) / ProfesseurPersonnel administratif / Personnel administratifPersonne de ménage / HousekeeperAutre / Other Y avait-il des témoins ? / Y avait-il des témoins ? Oui / Oui Non / Non Noms des temoins / Nom des témoins Nom / Nom Courriel / e-mail Statut / Intitulé du poste SélectionnerStagiaire au bac / Stagiaire de premier cycleStagiaire postgradué.e / Postgraduate InternStagiaire à la maîtrise / Stagiaire MasterÉtudiant.e à la maîtrise / Étudiant en MasterÉtudiant.e. au doctorat / DoctorantStagiaire postdoctoral / Stagiaire postdoctoralProfessionnel de recherche visiteur / Visiting research professionalProfesseur(e) / ProfesseurPersonnel administratif / Personnel administratifPersonne de ménage / HousekeeperAutre / Other Téléversez le(s) document(s) (jusqu'à 5) / Téléchargez le(s) document(s) (jusqu'à 5) [Images, audio, vidéo, PDF, documents WORD]Choisir le fichier Je consens à ce que le site Web abdel-mawgoud.com stocke les informations que j'ai soumises afin qu'ils puissent répondre à ma demande. / Je consens au site abdel-mawgoud.com stocker les informations que j'ai soumises afin qu'ils puissent répondre à ma demande.Soumettre / Soumettre PartagerTwitterFacebookLinkedInTélégrammeWhatsapp
