Incident Reporting FormFormulaire de Rapport d'Incident/Accident (Incident/Accident Reporting Form) Instructions: This form is for reporting incidents/accidents resulting from a material-person or material-environment interaction.(Ce formulaire permet de signaler les incidents / accidents résultant d'une interaction matière-personne ou matière-environnement.) Les informations sur l'incident doivent être soumises dans les 48 heures (2 jours) suivant l'incident.(Incident information must be submitted within 48 hours (2 days) of the incident.) If there has been a serious/life-threatening injury, major structural failure, major hazardous release, fire or explosion with the potential to cause serious/life-threatening injury, you must contact Security and prevention service of Laval University whose contacts are available in this link. Or call 911 immediately.(S'il y a eu une blessure grave / mettant la vie en danger, une défaillance structurelle majeure, un rejet dangereux majeur, un incendie ou une explosion avec un potentiel de blessures graves / mettant la vie en danger, ou un incident à signaler immédiatement, vous devez contacter le service de sécurité et de prévention de Laval. Université dont les contacts sont disponibles dans ce lien.) Incidents stemming from person-to-person interaction, e.g. bullying and harassment should be reported to Harassment Prevention and Intervention Center and Center for the Intervention and Prevention of Sexual Violence, respectively.(Incidents résultant d'interactions de personne à personne, par ex. L'intimidation et le harcèlement doivent être signalés respectivement au Centre de prévention et d'intervention du harcèlement et au Centre d'intervention et de prévention de la violence sexuelle.) Titre de l'incident / Incident TitleTitre de l'incident / Incident titleInformations de la personne qui soumet ce formulaire / Information about the reporting personVotre Prénom / Your First NamesVotre Nom / Your Last nameVotre courriel / Your emailTéléphone/ PhoneStatut à l'université Laval / Status at Laval University- Select -Stagiaire au bac / Undergraduate InternStagiaire postgradué.e / Postgraduate InternStagiaire à la maîtrise / Master InternÉtudiant.e à la maîtrise / Master StudentÉtudiant.e. au doctorat / Doctoral StudentStagiaire postodoctoral / Postdoctoral InternProfessionnel de recherche visiteur / Visiting research professionalProfesseur(e) / ProfessorPersonnel administratif / Administrative StaffPersonne de ménage / HousekeeperAutre / OtherSi autre, décrivez votre statut / If other, describe your status Noms de vos responsables / Names of your responsibles Nom / Name Courriel / email Date, heure et lieu de l'incident / Date, time and location of the incidentDate de l'incident / Date of the incidentHeure de l'incident / Time of the incidentNom du bâtiment où l'incident a eu lieu / Name of the building where the incident took placeNuméro de local où l'incident a eu lieu / Room number where the incident took placeDescription plus détaillée du lieu de l'incident / Further description of the place of the incidentDétails de l'évolution de l'incident des dégâts et de son contrôle / Details of the evolution of the incident, the damage and its controlNature de l'incident / Nature of the incident Accident biologique / Biological accident Accident chimique / Chemical accident Accident physique / Physical accident Autres / OthersC'est quoi l'autre nature de l'incident / C'est quoi l'autre nature de l'incidentY avait-il des blessés ? / Were there injured persons? Oui / Yes Non / NoCombien des blessé.e.s? / How many injured? Details of injured persons Nom / Name Courriel / email Status / Job Title Gravité de la blessure / Severity of injury SelectStagiaire au bac / Undergraduate InternStagiaire postgradué.e / Postgraduate InternStagiaire à la maîtrise / Master InternÉtudiant.e à la maîtrise / Master StudentÉtudiant.e. au doctorat / Doctoral StudentStagiaire postodoctoral / Postdoctoral InternProfessionnel de recherche visiteur / Visiting research professionalProfesseur(e) / ProfessorPersonnel administratif / Administrative StaffPersonne de ménage / HousekeeperAutre / Other SelectBlessure majeure / Major InjuryBlessure mineure / Minor InjuryJe ne sais pas / I do not known Décrivez en détail la nature de l'incident et ce qui s'est passé jusqu'au moment de l'incident / Describe in detail the nature of the incident and what happened up to the time of the incidentDécrivez en détail ce qui s'est passé après l'incident et les mésures de contrôle / Describe in detail what happened after the incident and the control measuresDocumentations de l'incident / Documentations of the incidentAvez-vous signalé cet incident à des responsables? / Did you report this incident to responsibles? Oui / Yes Non / No Noms des responsables signalé.e.s / Name of responsbiles reported to Nom / Name Courriel / email Statut / Job Title SelectStagiaire au bac / Undergraduate InternStagiaire postgradué.e / Postgraduate InternStagiaire à la maîtrise / Master InternÉtudiant.e à la maîtrise / Master StudentÉtudiant.e. au doctorat / Doctoral StudentStagiaire postodoctoral / Postdoctoral InternProfessionnel de recherche visiteur / Visiting research professionalProfesseur(e) / ProfessorPersonnel administratif / Administrative StaffPersonne de ménage / HousekeeperAutre / Other Y avait-il des témoins? / Were there any witnesses? Oui / Yes Non / No Noms des temoins / Name of witnesses Nom / Name Courriel / email Statut / Job Title SelectStagiaire au bac / Undergraduate InternStagiaire postgradué.e / Postgraduate InternStagiaire à la maîtrise / Master InternÉtudiant.e à la maîtrise / Master StudentÉtudiant.e. au doctorat / Doctoral StudentStagiaire postodoctoral / Postdoctoral InternProfessionnel de recherche visiteur / Visiting research professionalProfesseur(e) / ProfessorPersonnel administratif / Administrative StaffPersonne de ménage / HousekeeperAutre / Other Téléversez le(s) document(s) (jusqu'à 5) / Upload the document(s) (up to 5) [Images, audio, video, PDF, WORD documents]Choose File Je consens à ce que le site Web abdel-mawgoud.com stocke les informations que j'ai soumis afin qu'ils puissent répondre à ma demande. / I consent to the website abdel-mawgoud.com storing the information I submitted so that they can respond to my request.Soumettre / Submit ShareTwitterFacebookLinkedInTelegramWhatsApp
